CENNI DI ANATOMIA DELLA SPALLA

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La spalla è l’articolazione più complessa e con maggiori possibilità di movimento di tutto l’organismo. È formata da tre ossa (omero, scapola e clavicola) e un sistema complesso di legamenti. È aderente a tendini, muscoli e nervi che ne permettono i movimenti, a vasi sanguigni che consentono la sopravvivenza dei tessuti che la compongono. Le funzioni specifiche dell’arto superiore, così come il controllo e l’uso della mano, sono regolate dal complesso articolare della spalla. Questo fondamentale complesso articolare permette di compiere molti tipi di movimento: flessione-estensione, abduzione-adduzione, rotazione interna-esterna e circonduzione.

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Le ossa che compongono la spalla sono:

Clavicola – La clavicola è un osso sottile e lungo che collega lo sterno con la scapola. La funzione principale della clavicola è quella di fornire la comunicazione della spalla con il tronco; ha inoltre funzioni di protezione nei confronti dei vasi ematici sottostanti, dei polmoni e del plesso brachiale.

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Scapola – La scapola (anche omoplata) è un osso piatto la cui forma ricorda un triangolo. Ha due facce (una anteriore, detta anche costale, e una posteriore, detta anche dorsale), tre margini (mediale, laterale e superiore) e tre angoli (mediale, inferiore e laterale).

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Omero – L’omero è un osso del braccio. Superiormente l’omero si articola con la scapola, inferiormente con le due ossa che costituiscono l’avambraccio, ovvero il radio e l’ulna.

La spalla è formata da 5 articolazioni (3 vere cioè di movimento e due false cioè prive di una superficie di contatto cartilagineo che sono dette di posizionamento):

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  1. ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE che unisce l’arto superiore al tronco
  2. ARTICOLAZIONE ACROMIO-CLAVICOLARE che unisce la scapola alla clavicola
  3. ARTICOLAZIONE STERNO-CLAVICOLARE che unisce lo sterno alla clavicola
  4. ARTICOLAZIONE SCAPOLO-TORACICA non è una vera e propria articolazione, si trova tra la faccia anteriore della scapola e la gabbia toracica. Il movimento della scapola rispetto al torace è essenziale (per un giusto rapporto tra la cavità glenoidea della scapola e l’omero) durante l’elevazione del braccio
  5. ARTICOLAZIONE SUB-ACROMIALE O SOTTODELTOIDEA non è una articolazione in senso anatomico perché comprende due superfici di scivolamento una vicino all’altra. Meccanicamente è legata alla scapolo-omerale infatti tutti i movimenti dell’articolazione scapo-omerale comportano un movimento dell’articolazione sotto deltoidea.

L’articolazione sub-acromiale e l’articolazione scapolo-toracica sono caratterizzate dalla presenza di borse sierose ripiene di liquido sinoviale che facilitano la mobilità e lo scivolamento, che fungono da cuscinetti anti-sfregamento durante i movimenti della spalla, riducendo gli attriti che possono derivare dallo scorrimento dei muscoli (o dai loro tendini) e prevenendo in tal modo danni potenziali.

Tra i muscoli più importanti della spalla ricordiamo i seguenti:

A. MUSCOLI SCAPOLO-OMERALI QUELLI CHE COLLEGANO LA SCAPOLA E LA CLAVICOLA ALL’OMERO:

    • DELTOIDE
    • SOVRASPINATO
    • SOTTOSPINATO
    • PICCOLO E GRANDE ROTONDO
    • SOTTOSCAPOLARE

B. MUSCOLI TORACO-APPENDICOLARI QUELLI CHE COLLEGANO LE COSTE E LO STERNO AL CINGOLO TORACICO E OMERO:

    • GRANDE E PICCOLO PETTORALE
    • SUCCLAVIO
    • GRANDE DENTATO

C. MUSCOLI SPINO-APPENDICOLARI QUELLI CHE COLLEGANO LA COLONNA VERTEBRALE AL CINGOLO TORACICO E OMERO:

    • GRANDE DORSALE
    • ELEVATORE DELLA SCAPOLA
    • GRANDE E PICCOLO ROMBOIDE
    • TRAPEZIO

A)

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MUSCOLO DELTOIDE: è costituito da 3 fasci , e ha un’azione principale di abduzione del  braccio di 90°. In maniera più dettagliata il fascio anteriore  antepone la spalla (a) quello posteriore retropone la spalla (b) ,abduce il braccio (c), anteponer e retropone il braccio (d-e), estende da avanti in fuori e flette da fuori in avanti a livello orizzontale il braccio (f-g), ruota indentro e in fuori il braccio (h-i).

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MUSCOLO SOVRASPINATO: ha un’azione sinergica con il muscolo deltoide nell’abduzione del braccio (a) e inoltre ha un’azione di stabilizzazione sull’articolazione scapolo omerale ed extrarotazione o rotazione esterna dell’omero (b).

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MUSCOLO SOTTOSPINATO O INFRASPINATO: come azione ruota esternamente il braccio (b), estende orizzontalmente cioè da avanti in fuori il braccio (a) e stabilizza l’articolazione della spalla.

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MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE: come azione determina adduzione (a) e rotazione interna (b) del braccio e svolge un ruolo di stabilizzazione sull’articolazione scapolo-omerale.

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MUSCOLO PICCOLO ROTONDO: come azione  estende orizzontalmente da avanti in fuori il braccio (a), ruota esternamente il braccio(b) e stabilizza l’articolazione della spalla.

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MUSCOLO GRANDE ROTONDO: contraendosi adduce il braccio sul piano frontale (a), abbassa il braccio sul piano sagittale (b), retropone il braccio (c),  intraruota l’omero (d) ed estende orizzontalmente da avanti in fuori il braccio (e).

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MUSCOLO BICIPITE BRACHIALE: La sua azione principale è la supinazione dell’avambraccio. È formato da due capi: capo lungo e capo breve che, inferiormente, convergono in un ventre muscolare unico, quindi, essendo un muscolo bi-articolare agisce sia sull’avambraccio sia sul braccio.
Svolge un’azione stabilizzante a livello dell’articolazione scapolo-omerale (mantiene la testa dell’omero a contatto con la cavità glenoidea della scapola) inoltre interviene con altri muscoli in sinergia sui movimenti di flessione (a) e supinazione dell’avambraccio (b) e flette il braccio sulla spalla  (c) da fuori ad avanti.

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MUSCOLO TRICIPITE BRACHIALE è formato da tre parti: capo lungo, capo laterale, capo mediale. È il principale muscolo estensore dell’avambraccio (a) e, grazie al capo lungo promuove l’adduzione sul piano frontale dell’omero (b) e abbassa il braccio sul piano sagittale (c).

B)

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MUSCOLO GRANDE DENTATO ANTERIORE: è situato nella parete laterale del torace e la sua azione è quella di elevare le coste (muscolo inspiratorio) e abbassa (a) e antepone (b) la spalla, consente, spostando la scapola in avanti, in fuori e in alto, di elevare il braccio in alto (da 90° a 150°) sul piano frontale (c) e (d) sul piano sagittale ( da 60° a 120°).

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MUSCOLO GRANDE PETTORALE: come azione antepone (a) e abbassa (b) la spalla, adduce il braccio (c-d), ruota internamente il braccio (f), flette orizzontalmente il braccio da in fuori in avanti (g).

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MUSCOLO PICCOLO PETTORALE: situato in profondità al grande pettorale come azione principale è un muscolo inspiratore perché solleva le coste ma contraendosi abbassa la spalla (a) e la antepone (b).

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MUSCOLO SUCCLAVIO: come azione abbassa la clavicola.

C)

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MUSCOLO GRANDE DORSALE: Quando il Gran dorsale svolge la sua azione, sia statica che dinamica, agisce sempre in sinergia con altri gruppi muscolari. La sua azione è quella di estendere il tronco (a), spinge in retroposizione la spalla (b), abbassa e adduce sul piano frontale il braccio (c), ruota internamente il braccio (d), estende orizzontalmente il braccio (da avanti lo porta in fuori) (e), abbassa il braccio sul piano sagittale (f).

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MUSCOLO ELEVATORE DELLA SCAPOLA: come azione solleva le spalle (a) e sposta medialmente la scapola, estende il collo (b) e lo inclina lateralmente (c).

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MUSCOLO TRAPEZIO: come azione abbassa (a), solleva (b), retropone (c) la spalla; per quanto riguarda il braccio lo eleva in alto sul piano sagittale (e) e frontale (d); estende (f) e inclina lateralmente (g) la testa quando fa punto fisso sulla scapola; inoltre agisce anche nella inspirazione forzata innalzando le coste.

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MUSCOLO STERNOCLEIDOMASTOIDEO: come azione flette (a), inclina lateralmente (b) e ruota (c) il capo inoltre solleva le spalle (d). partecipa alla inspirazione forzata agendo sulla clavicola e manubrio dello sterno.

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PICCOLO ROMBOIDE E GRANDE ROMBOIDE: i due muscoli risultano separati da un sottile spazio e rimangono paralleli tra loro lungo tutto il decorso. Con la loro contrazione la scapola viene medianizzata.

Molto spesso si sente parlare di CUFFIA DEI ROTATORI.

Quando si parla di “cuffia dei rotatori” si sottintende il sistema muscolo-tendineo più importante della spalla che è formato da quattro muscoli i cui tendini sono fusi insieme con la capsula articolare della spalla (una sorta di sacchetto che avvolge l’articolazione). Il ruolo fondamentale dei muscoli della cuffia dei rotatori è quello di dare stabilità alla spalla durante i movimenti (questi muscoli mantengono la testa dell’omero nella posizione corretta). I muscoli della cuffia sono:

  • SOVRASPINATO dei quattro muscoli è quello più soggetto ad essere infortunato.
  • INFRASPINATO O SOTTOSPINATO dopo il sovraspinato è quello più soggetto ad infortunio.
  • PICCOLO ROTONDO
  • SOTTOSCAPOLARE

Questi muscoli possono andare incontro a diverse problematiche le più importanti sono:

  1. Calcificazioni: ossia deposizione di sali di calcio nel contesto tendineo della cuffia dei rotatori;
  2. tendinopatia o tendinite: ossia i tendini tendono ad infiammarsi sia a causa dell’invecchiamento fisiologico sia a causa di traumi;
  3. borsite sub-acromiale o sottodeltoidea: ossia tra la cuffia e la scapola, nella porzione dell’acromion, è presente una borsa che permette alla cuffia di scivolare sotto l’acromion nei movimenti della spalla. A causa di movimenti ripetuti o di un forte trauma questa borsa può infiammarsi richiamando acqua al suo interno;
  4. lesioni della cuffia: nella maggior dei casi queste interessano il tendine del muscolo sovraspinoso anche se spesso sono coinvolti più capi tendinei. Il danno può avere una causa degenerativa oppure traumatica. Anche la morfologia dell’acromion ( l’osso sotto il quale passa la cuffia ogni volta che muoviamo il braccio) che può essere particolarmente appuntito o a forma di uncino) può entrare in conflitto coi tendini e provocare una progressiva usura meccanica: detta “impingement syndrome” o sindrome da conflitto oppure una rottura che può essere parziale o totale.
  5. La spalla è spesso sottoposta a stress e traumi, sia quando facciamo sport sia nella vita quotidiana, infatti, la maggior parte degli sforzi che compiamo con le nostre braccia la coinvolgono, dal momento che la spalla congiunge omero, scapola e clavicola. La spalla è irrorata dall’arteria brachiale ed è quindi sensibile al dolore la cui intensità può essere variabile (dal semplice fastidio al dolore acuto anche a riposo).

Oltre a quelle già elencate le più importanti patologie della spalla sono:

  1. Periartrite scapolo-omerale o malattia di Duplay che è una delle patologie reumatiche più frequenti;
  2. Lussazione da traumi o iper-lassità articolare o microtraumi ripetuti nel tempo che portano ad una instabilità della spalla nel momento in cui alcuni elementi responsabili della sua stabilità, come tendini, legamenti e muscoli, non sono più in grado di rimanere nella loro sede;
  3. Capsulite adesiva o spalla congelata che si verifica quando i tessuti dell’articolazione della spalla si inspessiscono in modo da limitare il raggio di azione dei movimenti;
  4. Fratture per rottura delle ossa che possono coinvolgere la clavicola, la scapola o la parte prossimale dell’omero, in modo singolo o abbinato tra loro. La frattura può essere composta o scomposta.

La spalla è l’articolazione più mobile e più complessa del nostro corpo. Le strutture che la compongono devono garantire una grande mobilità e, allo stesso tempo, anche la massima stabilità durante tutti i movimenti. Le problematiche a cui va incontro la spalla sono molteplici, anche di lieve intensità ma spesso vengono sottovalutate. Queste situazioni fanno sì che il soggetto, dovendo muoversi, crei, proprio per effettuare il gesto, i cosiddetti “compensi” cioè movimenti sbagliati che vanno a sovraffaticare le strutture della spalla stessa. Questi “compensi” nel tempo limiteranno l’escursione articolare della spalla e provocheranno delle lesioni a strutture come la “cuffia dei rotatori” o il “capo lungo del bicipite” o possono provocare delle infiammazioni alla capsula articolare come la “Capsulite adesiva” o la “spalla congelata”.

A seguito di una problematica e, se necessario, dopo un adeguato trattamento conservativo o ricostruttivo, la spalla ha bisogno di essere rieducata a ritornare a muoversi nel modo giusto e con una adeguata elasticità e forza muscolare.

Per prima cosa la nostra attenzione dovrà focalizzarsi sul dolore che dovrà essere controllato durante la durata della terapia, in modo che la rieducazione avvenga in assenza o con il minimo dolore possibile. Occorrerà proporre una progressione di esercizi che non vadano a peggiorare uno stato infiammatorio, o peggio ancora a crearlo, e, infine, dovremo sempre assicurare la maggior stabilità della spalla durante il trattamento.

La Terapia che possiede questa tipologia di recupero è senza dubbio l’IDROCHINESITERAPIA.

Questa tipologia terapeutica fa vivere un’esperienza di tipo globale alla persona, perché coinvolge la sfera intellettiva, psicologica, sensoriale e motoria.  In idrochinesiterapia l’ambiente microgravitario  fa scoprire modalità motorie e sensoriali differenti da quelle cui siamo abituati sulla terra ferma. Grazie allo scarico articolare determinato dalla diminuzione degli effetti della gravità, si riducono sensibilmente gli inconvenienti tipici della fase iniziale della terapia a terra (microtraumi, infiammazioni, versamenti articolari, dolori), spesso cause di ritardi del recupero funzionale.  L’acqua ci abbraccia, ci avvolge, ci protegge, ci sostiene, non ci permette movimenti bruschi e rapidi, che sono la causa dell’insorgenza del meccanismo di blocco articolare di autodifesa, tipico in presenza di carico gravitazionale. L’acqua calda (32-34°C) è antalgica, cioè allevia il dolore, fa rilassare, ascoltare e percepire il nostro corpo sotto un’altra forma e facendoci vivere una esperienza piacevole e benefica. Il massaggio che l’acqua crea intorno al nostro corpo, anche solo perché vi è immerso, stimola l’attività vascolare, diminuendo il gonfiore della zona interessata. L’immersione della zona interessata agisce infatti sulla decompressione articolare facilitandone il movimento, agisce sulla propriocettività e il recupero dell’articolarità che viene così nettamente accelerato per effetto del rilassamento muscolare diffuso. L’immersione di questa parte provoca la netta diminuzione del dolore intra-articolare e permette un graduale incremento della forza e della resistenza muscolare in sicurezza. Questo non vuol dire che se ho una spalla rigida, dolorante, mi basti entrare in acqua perché tutto passi e possa muovermi senza difficoltà. Occorre  che un esperto mi segua nel percorso di recupero funzionale. L’utilizzo dell’acqua a scopo terapeutico permette al paziente di anticipare l’inizio della riabilitazione post-operatoria o post-traumatica, di ridurre i tempi di recupero, offre insomma un vantaggio riabilitativo che è adatto ad ogni tipo di evento traumatico che possa aver colpito l’articolazione della spalla.

Ricapitolando per quanto riguarda l’effetto antidolorifico e decontratturante dell’acqua calda sul braccio in immersione, si osserva che:

  • si guadagna tempo nel recupero perché si può iniziare subito;
  • si soffre meno;
  • la situazione microgravitaria dell’acqua fa sì che l’arto perda il suo effettivo peso anche di ⅛;
  • i movimenti sono facilitati e il paziente si muove con più agilità e disinvoltura;
  • diminuiscono le contratture muscolari, perché è favorito il rilassamento muscolare, abbassata la soglia del dolore, ridotta la componente antinfiammatoria perché migliora l’irrorazione sanguinea;
  • meno “compensi”;
  • stimolazione propriocettiva su tutto il corpo;
  • rafforzamento psicologico per l’acquisizione di sicurezza e fiducia in questo tipo di riabilitazione.

Obbiettivo iniziale: recupero dell’autonomia del paziente
(vestirsi, pettinarsi, lavarsi, guidare ecc. )

Saper nuotare: non è necessario.

Il lavoro deve essere svolto sempre con le spalle immerse in acqua al fine di goderne l’effetto termico e quindi permettere un rilasciamento neuro-muscolare adeguato.

È difficile stabilire un protocollo riabilitativo generico, perché occorre tenere conto innanzitutto della problematica del paziente, del grado di dolore, se integra la terapia in acqua con altre tipologie di terapie a secco.

In linea generica, per una problematica di spalla, il primo approccio è sempre quello dell’adattamento al nuovo ambiente per sfruttare al meglio le proprietà fisiche dell’acqua e il successivo è quello del rilassamento con la conseguente diminuzione del dolore. L’inizio di qualsiasi protocollo prevede esercizi di motricità globale con ridotta escursione articolare su tutti i piani e movimenti lenti e precisi. Dopo questo primo momento di adattamento e a seconda della risposta del paziente, passiamo alla  mobilizzazione passiva dell’articolazione scapolo- omerale per allentare le retrazioni della catena muscolare sfruttando i principi fisici dell’acqua. Contemporaneamente vengono proposti semplici esercizi attivi, senza l’ausilio di attrezzi didattici. La posizione del corpo da prediligere inizialmente sarà quella verticale, per il recupero  dell’abduzione e dell’elevazione (fino a 90 gradi) della rotazione esterna ed interna. Dopo questo primo approccio, secondo il feedback dal paziente, si passa a movimenti con escursione articolare più ampia e, oltre agli esercizi in posizione verticale, si possono inserire movimenti attivi in posizione supina. La posizione prona è quella più difficile da eseguire da parte del paziente, perché prevede un buon livello di acquaticità, per cui sarà difficile proporre esercizi in questa posizione a tutti. Ogni esercizio ed ogni posizione che si chiedono devono adattarsi alle capacità del paziente il quale necessita di lavorare in tranquillità e sentendosi al sicuro.

Via via che il lavoro terapeutico procede, in assenza di stadi infiammatori e dopo un buon recupero del ROM articolare, si passa ad esercizi più specifici di rinforzo muscolare, con l’aiuto di ausili didattici (manubri e polsiere galleggianti, bastoni, elastico, tavolette, palla, tubi, ciambelle, braccioli). Il primo ausilio didattico da utilizzare è senza dubbio il bastone che si utilizza per lavorare in articolarità e per eseguire movimenti in simmetria con l’arto sano che aiuterà quello “malato” nei movimenti. Poi si propongono esercizi con l’ausilio di guanti palmati o palette, che creano una resistenza continua, in andata e ritorno, in modo da lavorare su agonisti e antagonisti. Altri esercizi con ausili galleggianti di vario tipo che incrementano il lavoro muscolare, perché aumenta la resistenza offerta dall’acqua. Esercizi con elastici che coinvolgono i gruppi muscolari sia in concentrica sia in eccentrica. Esercizi di propriocettività per rieducare la capacità di percepire e riconoscere la posizione e lo stato del proprio corpo. Esercizi che prevedano cambi posturali, per rendere ancora più efficace il trattamento. Il numero di ripetizioni può essere incrementato in modo che la resistenza offerta dall’acqua e dai vari attrezzi didattici sia ancora più  operante.

Oggi sempre più persone scoprono il beneficio dell’idrochinesiterapia come valida proposta terapeutica che può essere integrata anche con altre metodologie.

Le controindicazioni:  dipendono dallo stato del paziente, alle sue condizioni generali, allo stato del trauma, problematica o patologia che ne ha determinato l’inefficacia.

AUSILI DIDATTICI

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ESEMPI DI ESERCIZI IN ACQUA

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Posizione in ginocchio spalle sotto l’acqua esercizio di mobilitazione attiva con arti superiori in galleggiamento

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 Esercizio con arto in estensione per recupero elevazione fino a 90°

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Posizione in galleggiamento supino esercizi di mobilizzazione attiva cingolo scapolare

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Posizione in galleggiamento supino esercizio di abduzione arto superiore

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Esercizi arto superiore in galleggiamento prono

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Susanna Scatizzi  – Cod. Fisc. SCTSNN71T48G999J – P. Iva 01864580475
Iscrizione Ordine TSRM-PSTRP nr. 20 delibera nr. 3398.